Форма

ЗАЯВКА
по размещению заказа на поставку товаров, выполнение работ,
оказание услуг для государственных нужд Кировской области

N п/п	Сведения по размещаемому заказу             	
1  	2                           	
1. 	Наименование, местонахождение, почтовый адрес, адрес электронной почты, номер контактного телефона заказчика:      	
2. 	Источник финансирования заказа:                           	
3. 	Предмет контракта с указанием количества поставляемого товара, объема  выполняемых работ, оказываемых услуг и кратких характеристик такого товара, таких работ, услуг:      	
4. 	Сведения о валюте, используемой для формирования цены контракта и расчетов с поставщиками (исполнителями, подрядчиками):                                                    	
5. 	Начальная цена контракта (в том числе по лотам):          	
6. 	Структура цены товара, работ, услуг:                      	
7. 	Форма, сроки и порядок оплаты товара, работ, услуг:       	
8. 	Место, условия и сроки (периоды) поставки  товаров, выполнения работ, оказания услуг:                              	
9. 	Требования, установленные заказчиком к качеству, техническим характеристикам и безопасности товаров, работ, услуг: 	
10. 	Требования к функциональным  характеристикам (потребительским  свойствам)  товара, требования к размерам, упаковке, отгрузке товара:                                          	
11. 	Требования к результатам  работ и иные показатели, связанные с определением  соответствия поставляемого товара, выполняемых работ, оказываемых услуг потребностям заказчика:	
12. 	Требования к сроку и (или) объему  предоставления гарантий
качества  товара, работ, услуг, к  обслуживанию  товара, к
расходам на эксплуатацию товара (при необходимости):      	
13. 	Иные сведения (по усмотрению заказчика):                  	

___________________     __________    ____________________________
(подпись заказчика)       (дата)                (Ф.И.О.)

М.П.

___________________     __________    ____________________________
 (подпись главного        (дата)                (Ф.И.О.)
    бухгалтера
    заказчика)

___________________     __________    ____________________________
     (подпись             (дата)                (Ф.И.О.)
   представителя
   департамента
     финансов
 Кировской области)